Rozhovor k aktuálním otázkám plánování a financování sociálních služeb s Ing. Danielou Luskovou, MPA, ředitelkou Domova U Biřičky, příspěvkové organizace Královéhradeckého kraje.
Paní ředitelko, Domov U Biřičky je zdaleka největší příspěvkovou organizací v kraji a řadí se mezi 10 největších v celé republice – 355 lůžek, 193 zaměstnanců. Jak vnímáte postavení příspěvkové organizace v našem systému sociálních služeb?
Pokud hodlá územně samosprávný celek poskytovat sociální služby prostřednictvím své zřízené neziskové organizace, nemá mnoho možností na výběr. Občanský zákoník přinesl novou možnost založení tzv. ústavu, který má do budoucna nahradit dřívější obecně prospěšné společnosti, s touto formou však zatím není mnoho praktických zkušeností. Příspěvková organizace je tradiční formou, vyzkoušenou v praxi, která v rámci celého systému hraje významnou roli. Jako každá forma má samozřejmě své výhody a nevýhody.
V čem spatřujete výhody příspěvkové organizace oproti jiným formám?
Osobně vnímám jako největší výhodu, že příspěvková organizace je „pod ochranou“ svého zřizovatele, jinými slovy, že zřizovatel nenechá svoji organizaci „padnout“ v širokém slova smyslu. Pokud ji zřídil, financuje a kontroluje, je její činnost doslova pod drobnohledem veřejné kontroly, zejména politiků a občanů. Veřejnou kontrolu, byť má svá úskalí, považuji za výhodu. Kraj jako územní samosprávný celek má své úkoly v péči o občany na svém území. Je v pořádku, pokud pro plnění těchto úkolů chce zřizovat své organizace, nad kterými má absolutní kontrolu. Tu vůči neziskovým organizacím jiné právní formy nikdy mít nemůže. Proto má příspěvková organizace ze všech ostatních forem relativně nejlépe zajištěno financování svého rozpočtu. Děje se tak navíc poměrně včas, neboť příspěvek zřizovatele je řešen v rámci schvalování příslušného územního rozpočtu na další rozpočtové období. Na rozdíl od mnoha jiných poskytovatelů sociálních služeb se příspěvková organizace dozví dříve, s jakou finanční podporou může od svého zřizovatele počítat. Samozřejmě, že přístup jednotlivých zřizovatelů může být rozdílný. My máme štěstí, že Královéhradecký kraj se k nám jako zřizovatel chová velmi korektně.
Vnímáte svoji pozici ředitelky příspěvkové organizace jako odbornou řídicí funkci, nebo spíše jako politický post?
V některých krajích je obnovení funkce po uplynutí funkčního období spojeno s novým výběrovým řízením, jehož výsledek je závislý nejen na odbornosti uchazeče o tento post, ale též na jeho politické akceptovatelnosti. Toto není případ Královéhradeckého kraje, tady je mnohem větší důraz kladen na odbornost a řídicí kompetence, než na politickou dohodu.
Ředitel příspěvkové organizace je především jejím statutárním orgánem, odpovědným za řádnou činnost po stránce věcné i ekonomické. Dobrý ředitel musí být schopen vidět nejen lidské osudy a jejich zájmy, ale též finanční rozměr celé věci a neustále musí tyto dva aspekty vyvažovat. Ostatně i na něj plně dopadá povinnost péče řádného hospodáře. Loajalita vůči zřizovateli nemůže být proto na úkor zájmů vlastní organizace, kterou musí ředitel s potřebnou péčí a znalostmi řídit. Čísla a ekonomické parametry jsou někdy neúprosné, ač by člověk rád jednal třeba i jinak. Je však třeba si uvědomit, že byť i sebelepší strategický záměr ředitele vyžaduje schválení ze strany zřizovatele, ať již v konkrétní věcné podobě, nebo přes finanční řízení. A tam se mohou představy i významně odlišovat a konečná podoba rozhodnutí nemusí odpovídat původní myšlence.
V čem vidíte spíše nevýhody příspěvkové organizace?
Příspěvková organizace má svá specifika, kterými se výrazně odlišuje od ostatních forem. Tyto odlišnosti mohou být mnohdy vnímány jako nevýhody, neboť řešení určitých otázek může být pracnější, složitější.
Příspěvková organizace je např. veřejným zadavatelem, kdy při realizaci jakýchkoli nákupů se musí řídit zákonem o veřejných zakázkách, případně u menších zakázek směrnicemi či pravidly kraje. U veřejných zakázek platí, že režim jejich zadávání se odvozuje mj. od celkové hodnoty zakázky. Protože tu platí pravidlo, že hodnoty obdobných nákupů za rok se musí sčítat, dostáváme se jako větší organizace do situace, kdy prakticky každý nákup musíme soutěžit. To je nejen zdlouhavé a nedostatečně flexibilní, ale též nákladné. Zadávání veřejných zakázek je složitě a velmi striktně upraveno, musíte zaměstnávat či externě využívat odborníky v této oblasti, jinak se vystavujete obrovskému riziku porušení zákona či směrnic.
Další nevýhodou je složitost schvalování zásadních kroků, kdy rozhodování trvá dlouhou dobu. Ředitel tedy musí dopředu předvídat a schválení žádat s dostatečným časovým předstihem. Pro představu i 6 měsíců.
Již nějakou dobu se hovoří ve spojitosti s příspěvkovými organizacemi o problematice investic. Cítíte v této oblasti nějaký handicap?
Příspěvková organizace vytváří sice účetní odpisy, ale jejich většinu odvádí prostřednictvím investičního fondu zřizovateli, který je poté znovu přerozděluje dle priorit zřizovatele. Má to jistou logiku, neboť vytváření odpisů musí zřizovatel financovat příspěvkem na provoz. Výše odvodu z investičního fondu je zpravidla ve výši odpisů nemovitého majetku.
Nedávno jsme řešili např. potřebu určité investice do zařízení, abychom byli schopni poskytovat služby pro osoby postižené morbidní obezitou. Příspěvková organizace má právo hospodaření k majetku svěřenému jí zřizovatelem, a proto nemůže sama od sebe tento majetek obnovovat, technicky zhodnocovat ani rozšiřovat, aniž by se taková investice neschválila a nepromítla do rozpočtu zřizovatele. Vyřízení takové věci však trvá rok, přestože je např. potřeba investice v našem zmíněném případě velmi naléhavá a pro klienty naprosto zásadní.
Problém několika posledních let je v nízkých investicích do majetku, tedy snižování výše odpisů, a tedy snižování tvorby prostředků pro reprodukci majetku.
V poslední době se často hovoří o rovném přístupu ke všem poskytovatelům sociálních služeb bez ohledu na jejich právní formu. Lze podle Vás tento rovný přístup vůbec uplatnit?
Je určitě správné, aby systém financování sociálních služeb byl nastaven transparentně a objektivně bez neodůvodněného zvýhodňování některých oproti jiným, přestože jejich cíle a role jsou obdobné. Výše finanční podpory z veřejných zdrojů by neměla záviset na právní formě, ale měla by odrážet skutečné objektivní potřeby dané služby s přihlédnutím k místním a věcným specifikům a samozřejmě k objemu disponibilních zdrojů. Nákladovost srovnatelné služby by proto měla být u příspěvkové organice, spolku, obecně prospěšné společnosti apod. obdobná a neměly by existovat dramatické rozdíly. Tím samozřejmě vůbec nezpochybňuji nutnost přihlížet k individuálním potřebám každé služby, k historickým souvislostem a k prioritám, které jsou součástí strategických dokumentů na daném území a které ve svém důsledku nikdy nemohou přinést absolutní rovnost mezi poskytovateli, a tudíž ani absolutní spravedlnost. Uvidíme, zda v tomto ohledu dojde k nějakému posunu v oblasti legislativy.
Systém plánování a financování sociálních služeb prochází v současné sobě poměrně velkými změnami. Jakým otázkám by podle vašeho názoru měla být věnována největší pozornost?
Současná snaha MPSV a krajů o zavedení nového systému plánování a financování sociálních služeb bude pozitivní, pokud přinese na jedné straně vyšší míru jistoty poskytovatelům sociálních služeb k plnění jejich závazků a na druhé straně zprůhlední a otevře trh s těmito službami. Ve svém důsledku by hlavním cílem měla být dostupnost služeb v požadovaném standardu kvality.
Co podle vašeho názoru klienti služby nejvíce ocení?
Z pohledu uživatelů našich pobytových služeb je zásadní soukromí (jedno nebo dvoulůžkové pokoje), dobré jídlo, teplo a teplá voda, pocit bezpečí vnímaný zejména přes dostupnost personálu a lékaře a samozřejmě pozitivní usměvavý personál – pracovníci přímé péče. V tomto ohledu je např. velmi inspirující dokument vydaný Asociací poskytovatelů sociálních služeb ČR „Doporučený standard kvality pro domovy pro seniory ČR“.
Osobně bych kladla velký důraz na systematičtější a dlouhodobější řešení zdravotní stránky služeb, která byla posledních několik let nedoceněna, potlačována. Péče o zdraví uživatelů služeb ovlivňuje ve značné míře kvalitu jejich života. Podle mého názoru sem neodmyslitelně patří např. nutriční péče, jejímž nositelem by měly být zejména nutriční terapeuti. Strava by měla být nejen chutná, ale též nutričně uzpůsobena potřebám jednotlivých lidí.
Zmínila jste dostupnost zdravotní péče, jak tento parametr vnímáte vy?
V našem zařízení jsem byla nucena řešit i nepříjemnou situaci, týkající se spolupráce s lékařem, která se dostala dokonce až do médií. Jednalo se o spor o nezbytný objem lékařem předepsaných zdravotních úkonů v našem zařízení. Díky velmi konzervativnímu přístupu lékaře jsme byli schopni legálně zajistit pouze asi jednu čtvrtinu úkonů, které by jinak byly obvyklé pro náš typ zařízení.
Zdravotní sestra nemůže provést úkon, který není lékařem předepsán. Potřeba klienta, lidské hledisko, profesionální přístup sestry a administrativní aspekty jdou někdy proti sobě. Když k tomu přidáme velmi konzervativní přístup ošetřujícího lékaře a zdravotních pojišťoven, dlouhodobě by takový stav zcela paralyzoval nezbytnou zdravotní péči, kterou jsme jako pobytové zařízení ze zákona povinni zajistit. Striktní oddělení financování úkonů sociální a zdravotní péče je překážkou rozumného nastavení péče o člověka především v pobytových zařízeních sociálních služeb. V tomto ohledu je mi blízká myšlenka dlouhodobé péče a úvahy o jediném jednotném transferu pro pobytová zařízení, zahrnující jak sociální, tak i zdravotní péči.
Jakou roli podle vás hraje v celém systému dobré nastavení příspěvku na péči?
Je to otázka klíčová, nicméně její řešení není jednoduché. Zásadní rozdíl nutno vidět u pobytových služeb a služeb terénních. Ekonomiku pobytových služeb ovlivňuje struktura klientů podle přiznaného stupně závislosti na pomoci jiné osoby. Není výjimkou, že v řadě zařízení pobytových služeb se struktura klientů blíží poměru 50% I. a II. stupně a 50% III. a IV. stupně závislosti. Jako ředitelka našeho zařízení se dlouhodobě snažím změnit strukturu klientů tak, aby poměr odpovídal cca 15% klientů I. stupně, 15% II. stupně. 35% III. stupně a 35% IV. stupně. Takový poměr podle mne vyjadřuje nejen reálné potřeby k umístění osob závislých na pomoci jiné fyzické osoby do pobytového zařízení, ale zároveň daleko lépe naplňuje ekonomické parametry reálného rozpočtu příslušného zařízení. Zároveň se tento poměr odráží v potřebném počtu personálu.
U terénních služeb je situace složitější. Tyto služby mají přirozenou snahu diversifikovat služby, zvětšovat objem činností, jde přece o ekonomické subjekty, pokřiveným trhem sociálních služeb nucených do tzv. tržního chování, ačkoli jsou na druhou stranu zákonem značně regulovány úhradovým stropem. Proti tomu přirozeně působí spořivost jejich uživatelů, kterým se nechce za služby příliš utrácet. Na jednu stranu přirozená regulace prospívá systému jako takovému, na druhou stranu však část příspěvku není využívána pro účely, pro které je určen. Princip svobodného rozhodnutí člověka, zda využije terénní službu, nebo péči blízkých, je však zásadní. Pokud by část příspěvku na péči, který se nevrací do systému přes terénní službu, sloužila k úhradě zvýšených nákladů rodinných příslušníků, pak je vše v pořádku. V řadě případů tomu však není.
V této souvislosti se hovoří o tzv. voucherech, tedy poukázkách na službu. Je vám tato myšlenka blízká?
Cesta voucherů stojí určitě za zvážení, řeší jak účelovost příspěvku, tak i přirozenou regulaci nežádoucího růstu služeb. Na druhou stranu však neřeší otázku, že priorita zejména u nižších stupňů závislosti by měla spočívat v péči vlastní rodiny. Tady však narážíme ještě na další problém, kterým je výše příspěvku v poměru ke ztrátě výdělku pečující osoby. Pokud by se blízká osoba měla vzdát svého výdělku za účelem péče o závislou osobu, pak příspěvek na péči ve výši 12.000,- Kč ve IV. stupni závislosti nemůže za současných průměrných životních nákladů stačit. Je třeba si uvědomit, že přestože se některé mzdy pracovníků v sociálních službách pohybují kolem 12.000,- Kč, jde o příjem za práci odvedenou v rámci zákonem stanovené pracovní doby. Péče o blízkou osobu doma však mnohdy znamená 24 hodin permanentní péče, a to je rozdíl.
Za seriozní rozbor stojí jistě úvahy, které v poslední době zaznívají, o zavedení tzv. pečovatelské dovolené. Naše pracovně-právní předpisy podporují péči rodičů o malé děti např. formou rodičovské dovolené, ale péče o nemohoucí rodiče je zcela bez úpravy. Nabízí se logická otázka, zda ve vyspělé lidské společnosti je tento přístup správný. Nebylo by od věci v této souvislosti otevřít debatu o obdobě příspěvku na osobu blízkou, který skončil s účinností zákona o sociálních službách. U všech variant je také nutné pečlivě zvažovat nákladovost administrace systému, kompetence k prověřování rozhodných skutečností atd.
Z uvedeného plyne, že sociální služby nezbytně potřebují významnou veřejnou finanční intervenci. Jak je ale možné, že se vedle legálního systému služeb vytváří „černý trh“ neregistrovaných služeb?
Téma registrace a jejích podmínek vyžaduje podle mého názoru do budoucna změnu přístupu. Předně registraci jako takovou získá prakticky každý, kdo o ni požádá, za splnění skutečně základních podmínek zákona a správní úvahy krajského úřadu, které nezajišťují standard kvality služby. Další podmínky si klade proces zařazení do sítě, podmínky stanovuje kraj, aby mohl transparentně financovat služby z veřejných zdrojů. S udělením registrace se poskytovatel podrobuje úhradové regulaci, jíž je vázán při poskytování úhradových služeb v rozsahu základních i fakultativních činností a zároveň nemá jistotu, že se dostane do sítě služeb, a tedy k veřejným penězům.
Tuto situaci pak podnikatelé obchází tak, že je určitá péče poskytována na základě živnostenského oprávnění bez registrace; to obecně považujeme za tzv. nelegální služby, které jsou všeobecně potírány. Podle mne však lze mezi těmito službami nalézt řadu solidních služeb. Setkávám se s podnikateli, zahraničními investory či velkými firmami, kteří by sami rádi takové služby poskytovali (např. centrum seniorů pro rodiče svých zaměstnanců), nebo by si rádi „objednali“ péči o rodiče svých zaměstnanců v našem zařízení. Současný systém však takové snahy příliš nepodporuje.
Zmínila jste kvalitu služeb ve vztahu k podmínkám registrace a následně při vytváření sítí. Jak k této otázce přistoupit?
Je třeba si uvědomit, že vytváření krajských sítí sociálních služeb hraje klíčovou roli při zajištění dostupnosti poskytování sociálních služeb. Pouhá registrace z již výše zmíněných důvodů nemůže potřeby dostupnosti služeb zajistit. Pokud však máme z množství registrovaných poskytovatelů vybrat ty, kteří budou zařazení do sítě a získají nárok na veřejné financování, nemůžeme odhlédnout od kvality jimi poskytovaných služeb. Proto říkám, že vytváření sítí by mělo mít jasná pravidla. Výběr poskytovatelů, kteří budou do sítě zařazeni, nemůže záviset na libovůli úředníků či politiků, ale musí být výsledkem podporovaného tržního prostředí, kdy zachování kontinuity služeb jde ruku v ruce s udržením či zvyšováním jejich kvality. Bylo by chybou stávající systém zakonzervovat a neumožnit přístup novým nebo rozšíření rozsahu či portfolia služeb stávajícím poskytovatelům za předem stanovených a transparentních podmínek. Trocha konkurence ve světě sociálních služeb rozhodně neuškodí.
Ing. Daniela Lusková, MPA
Pracuje v sociální oblasti 22 let na úrovni poskytovatele i veřejné správy, ve vedoucích funkcích 12 let. Vzdělání má vysokoškolské jak v oboru sociální péče, tak ekonomiky a managementu. Kromě řízení sociální služby pracuje také v neziskové organizaci podporující pěstounské rodiny, je předsedkyní Profesního svazu sociálních pracovníků v sociálních službách, členkou redakčních rad odborných periodik, spolupracuje s MPSV v odborných skupinách atd.