Nezbytnost spojení sociální a zdravotní péče je nejen u nás, ale též na nadnárodní úrovni již řadu let předmětem odborných debat. Je tomu tak zejména v souvislosti s uvažovanými modely tzv. dlouhodobé péče, v rámci níž jsou jak zdravotní, tak i sociální složka, neoddělitelně spjaty.
Podle Národního programu přípravy na stárnutí musí systém dlouhodobé péče vycházet z integrace zdravotních a sociálních služeb pobytových, ambulantních a poskytovaných v domácnosti. Přestože se u nás prozatím nepodařilo funkční propojení sociálních a zdravotních služeb v rámci péče o pacienty / klienty uspokojivě vyřešit, praxe si vyžádala určité konkrétní kroky pro vytvoření funkčního celku – komplexu sociálně-zdravotních služeb přeci jen učinit. Legislativní úprava financování paliativní péče přinesla od 1. 1. 2018 další podnět k zamyšlení, jakým způsobem a za jakých podmínek zajistit dostupnost této významné služby.
Hospic
Hospicová péče je obvykle pojímána jako služba poskytovaná formou paliativní péče, kterou tvoří souhrn lékařských, ošetřovatelských, rehabilitačně-ošetřovatelských a poradenských činností, poskytovaných nevyléčitelně nemocným pacientům v preterminálním a terminálním stavu, u kterých byly vyčerpány možnosti kauzální léčby, ale pokračuje léčba symptomatická s cílem minimalizovat bolest a zmírnit všechny obtíže vyplývající ze základní diagnózy i jejich komplikací a zohledňující bio-psycho-spirito-sociální potřeby nemocného.
Má-li být poskytovatel hospicové péče schopen obsáhnout službu ve svém komplexu, musí disponovat oprávněními k poskytování příslušné zdravotní služby podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů („ZZS“) ve speciálních lůžkových zdravotnických zařízeních hospicového typu nebo ve vlastním sociálním prostředí pacienta, a dále příslušné sociální služby podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů („ZSS“).
Pokud jde o zdravotní službu, je tato výslovně upravena v § 44a odst. 1 ZZS; poskytovatel služby musí disponovat odbornostmi 720 (paliativní medicína) a 925 (sestra domácí zdravotní péče), nebo odborností 926 (domácí paliativní péče o pacienta v terminálním stavu). Pokud jde o sociální službu, předvídanou v § 44a odst. 2 ZZS, jde v tomto případě zejména o službu sociálního poradenství podle § 37 ZSS nebo odlehčovací službu podle § 44 ZSS.
Přestože se hospicová péče má chovat vůči pacientům / klientům jako jeden funkční celek, odlišnost jejich způsobu financování představuje problém, který nutno aktuálně řešit.
Sítě služeb a financování
Systém financování obou složek, tj. služby sociální a zdravotní, je odvislý mj. od zařazení té které služby do příslušné sítě.
Zařazení sociální služby do příslušné sítě sociálních služeb je v pravomoci gestora příslušné sítě ve smyslu ZSS (kraje a MPSV, výjimečně obce v rámci tzv. mikrosítí). Tvorba sítě v rámci zajištění dostupnosti sociálních služeb spadá u územně samosprávných celků do jejich samostatné působnosti, je přímo navázána na tvorbu střednědobého plánu rozvoje sociálních služeb, resp. jeho prováděcích akčních plánů. Služba zařazená do sítě sociálních služeb může legitimně očekávat, že čisté náklady vynaložené k zajištění její dostupnosti budou určitým způsobem kompenzovány z veřejných zdrojů.
Tvorba sítě poskytovatelů zdravotních služeb je upravena v § 46 a násl. zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů („ZVZP“). S poskytovateli zařazenými do sítě zdravotních služeb uzavírá zdravotní pojišťovna smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, čímž vzniká tzv. síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny. Zařazení do této sítě předchází výběrové řízení, jehož konání může navrhnout zdravotní pojišťovna, samotný poskytovatel (uchazeč) nebo příslušná obec, nikoli však kraj. Rozhodování o podobě sítě, jakož ani iniciativa k zařazení do sítě, se tedy zcela nepotkává s principy tvorby sítě sociálních služeb.
Přístup kraje
Nad tématem zajištění dostupnosti hospicové péče se zamýšlejí např. v Královéhradeckém kraji, kde jsme s nimi na toto téma vedli řadu zajímavých diskusí.
„Vzhledem k tomu, že tvorba sítě sociálních služeb a sítě smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny je postavena na zcela jiném principu, může se reálně stát, že poskytovatel hospicové péče nebude zařazen současně do obou sítí. Přesto bychom v našem kraji rádi zajistili dostupnost hospicové péče bez ohledu na tento aspekt,“ říká náměstek hejtmana Královéhradeckého kraje Ing. Vladimír Derner.
Královéhradecký kraj připravuje zásady financování hospicové péče, v rámci nichž hodlá sjednotit i pravidla pro poskytování veřejné podpory sociální a zdravotní součásti služby hospic.
„Na poskytování hospicové péče hodlá náš kraj pohlížet jako na službu obecného hospodářského zájmu ve smyslu článku 106 odst. 2 Smlouvy o fungování Evropské unie. Přestože jsou jednotlivé dílčí služby v rámci hospicové péče financovány z rozdílných rozpočtových zdrojů, jejich podstatou je spojení sociálních a zdravotních služeb do jednoho funkčního celku k zajištění komplexní péče o osoby nevyléčitelně nemocné a osoby jim blízké. Z tohoto důvodu je nutno podle našeho názoru na hospicovou péči nahlížet jako na jeden hospodářský celek a stanovit pro její financování stejná pravidla.“ To je názor Mgr. Ing. Jiřího Vitvara, vedoucího odboru sociálních věcí Krajského úřadu Královéhradeckého kraje.
Připravovaný model financování hospicové péče v Královéhradeckém kraji je postaven na bázi vyrovnávací platby poskytované odděleně na sociální a zdravotní část, a to na základě separátních, avšak vzájemně podmíněných pověření k zajištění dostupnosti obou složek, vydaných krajem.
„Uvědomujeme si situaci, kdy námi pověřený poskytovatel sociální služby v rámci hospicové péče ještě nemusí disponovat smlouvou uzavřenou se zdravotní pojišťovnou pro příslušnou zdravotní službu. Pokud považujeme za potřebné, aby dostupnost hospicové péče jako celku zajišťoval v příslušné lokalitě kraje právě tento poskytovatel, jsme připraveni jej pověřit i poskytováním zdravotní služby a krýt náklady s ní spojené,“ dodává Jiří Vitvar.
Podle Mgr. Roberta Černého, vedoucího oddělení analýz, koncepcí a financování odboru sociálních věcí však bude kraj vyžadovat, aby příslušný poskytovatel zdravotní služby v rámci hospicové péče, který není zařazen do sítě smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny, doložil, že ohledně jím poskytované zdravotní služby bylo konáno výběrové řízení ve smyslu § 46 odst. 4 ZVZP, přičemž s poskytovatelem nebyla uzavřena smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb.
Vyrovnávací platba
Pokud bude pro financování hospicové péče zvolena cesta veřejné podpory služeb obecného hospodářského zájmu na bázi vyrovnávací platby, jako v případě úvah Královéhradeckého kraje, bude i výsledná kalkulace vyrovnávací platby zdravotní služby rozdílná v případě služeb financovaných zdravotní pojišťovnou a služeb nezařazených do sítě smluvních poskytovatelů. Úhrady zdravotní pojišťovny totiž nutno kalkulovat jako výnosy ze služby a započítat je proti nákladům služby. Výnosy navíc s ohledem na časový posun poskytnutí a možnou korekci výše skutečných úhrad oproti výpočtu bude nutno zpravidla zahrnovat jako dohadné položky aktivní a dále s nimi pracovat v závislosti na tom, jak má ten který poskytovatel vyrovnávací platby nastavena svá pravidla.
